保险不“保险” 判决来“打脸”
广州一市民买了重疾险后遇病理赔被拒，法院：要赔！
来源： 南方工报     2022年02月21日        版次： 06     作者： 张雅慧 李杰 段静楠

　　本报讯 购置重疾险本想为健康保驾护航，以便在确诊后可及时获得保险金，岂料保险公司以“不符合保险金给付条件”为由拒绝履行赔付义务。广州市中级人民法院16日通报称，该院经审理后判决：某保险公司向投保人支付保险金7万元并豁免后续各期保险费。
    小温（化名）与某保险公司签订《重大疾病保险合同》，基本保额为20万元。其中，“轻症疾病保险金”中约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金；轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。
    等待期以后，孕约8周的小温因左下肢深静脉血栓至清远某医院就诊，该院发出《病危、病重通知》。次日，小温转至广州某三甲公立医院住院治疗；该院认为小温存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经过沟通解释后，小温表示放弃胎儿，积极进行手术治疗。
    小温向某保险公司提出理赔申请，某保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。小温于是向法院起诉。
    法院认为，案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的合理预测范围。由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。某保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。
    然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，某保险公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据民法典第四百九十六条的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对小温不发生效力。
    综上，法院认为，小温接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，某保险公司应当给付保险金。保险合同约定基本保额为20万元，本次给付比例为35%，故某保险公司应向小温给付保险金的金额为7万元。
    法官：
    “疾病释义”应视为免责条款
    经办法官表示，重大疾病保险的“疾病释义”是关于保险责任的界定，对保险合同的订立至关重要。保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项，并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。