反诉人：(本诉被告)　　　　　　　　





被反诉人；(本诉原告)　　　　　　　　







反诉请求:

　
　
　
　
　
事实与理由:

　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
证据和证据来源，证人姓名和住址：

　
　
　
　
　
此致



　　　　　　　　人民法院

附:本反诉状副本　份

　　　　　　　　　　　　　　　　 反诉人: 　　　　



年 月 日

　


注:1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提出反诉用，用钢笔或毛笔书写。

2、“反诉人”、 “被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。

3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、 “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或者其他组织的，应写明法人或其他组

织全称，加盖单位公章。

5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。