被执行人的实际住址、工作地点或实际经营地

被执行人联系电话

被执行人系单位的，是否存在已注销、吊销营业执照或进入破产程序的情形

被执行人（    ）已注销/（    ）吊销营业执照/（    ）进入破产程序

是否有与被执行人和解的意向及具体和解方案（如内容较多，可另行附表说明）

（    ）有，                

（    ）无。

诉讼阶段是否有采取保全措施（如有请附上保全清单）

（    ）有保全，我方提供如下材料：                             

（    ）我方在诉讼阶段并未申请诉讼保全

是否有保全措施30天内到期（如有则需即刻提交，如财产较多，请另行附表）

（    ）有，保全措施30天内到期的财产和保全到期日期如下：

（    ）无。

关于被执行人财产情况（如不动产、动产、存款、收入、到期债权、投资等）的线索（如提供的财产线索较多，请另行附表）

（    ）有，                

（    ）无，我方暂无法提供。