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人民法院国家司法救助申请登记表
【发布时间:2019-09-30 16:04:57】 【稿件来源:立案庭】 【作者:立案庭】 【关闭】

 

人民法院国家司法救助

申请登记表

(供救助申请人提出申请及人民法院登记申请用)

登记法院

XXXX人民法院

申请来源

□经原案件承办部门告知后提出申请 □未经告知直接提出申请

申请人

基本信息

姓名

 

职业

 

联系电话

 

公民身份号码

 

□户籍地/□经常居住地

 

村(居)民委员会或单位联系人及联系电话

 

代理人

基本信息

姓名

 

与申请人关系

 

联系电话

 

公民身份号码

 

现住址

 

救助申请

相关材料

所涉领域

□刑事审判 □民事审判 □行政审判 □司法赔偿□执行     □涉诉信访 □其他

申请金额

小写:     (元) 大写:                    (圆)

申请人或

其法定代

理人账户

户名

 

开户行

 

账号

 

 

申请事由

 

注:1.本栏作用相当于《国家司法救助申请书》;2.此处可仅概括镇写相关案件情况、申请事项及主要理由,详情可另附页。

 

 

□原案件相关法律文书

□申请人身份证明材料

□代理人身份证明材料、授权委托书*

□实际损失(损害后果)证明材料

□申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料

□是否己获得赔偿、补偿或其他救助的说明

□接受司法救助后息诉息访承诺书*

□其他相关材料*

注:1.本栏仅需根据材料准备情况作相应句选即可,材料本身请以附件形式同时提交。2.标*者为根据具体情况选择性提交的材料;但申请涉诉信访救助的,息诉息访承诺书为必须提交的材料;3.申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的,应当说明理由;必要时,人民法院可以依申请或依职权调取。

申请人承

诺及签名

本人承诺,以上情况和材料属实;若有虚报或伪造,则按规定接受法律制裁,并退还所领救助金。

救助申请人:(签名并由本人捺印)                 年    月   日

注:以上内容,“登记法院”和“申请来源”由登记法院人员填写,其他内容由申请人填写;申请人书写有困难的,可由他人或登记法院人员代为填写(须备注)。以下内容由登记法院人员填写。

原案件承

办部门意

收到本表及附件材料的时间

 

原案件承

办人

 

年   月   日

立案部门

意见

收到本表及附件材料时间

 

登记人员

 

编立案号

(XXXX)……司救X……号

年   月   日

备注

 

 

【说明】

1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定(试行)》第二条、第三条、第六条、第七条制作,供救助申请人提出申请及人民法院登记申请、指引申请人进行立案准备工作用。

2.本登记表已整合涵盖了《国家司法救助申请书》的必备要素,并有一定指引作用,故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名、捺印后向法院提交即等同于书面提出了救助申请。救助申请人填写不规范或证明材料不齐备的,登记法院应予释明和必要指导。

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