“法眼”透视医疗纠纷，如何定纷止争？
【发布时间：2013-11-08 15:07:02】 【稿件来源：南方日报】 【作者：刘冠南 马伟锋】 【关闭】
法院，是维护公平的一道防线，也是了解社会矛盾的一个重要观察窗口。
今年以来医患纠纷频发引发各方关注，年内仅见诸报端的医生被杀、被伤案件就达20余起。法院相关的调研数据也显示，医疗纠纷案件收案数与5年前相比翻了一番。
广州市中级人民法院的一份专题调研报告指出，医疗损害案件中，显现出医疗机构存在一些制度问题、管理漏洞；而患方依法理性维权意识欠缺、对治疗结果期望值过高、诉求得不到满足信息又被误导，是个别患者暴力维权的重要原因。
●采写：南方日报记者 刘冠南 通讯员 马伟锋
状况调查 穗医疗纠纷案猛增但发生率下降
“广东省1/4的医疗纠纷案件在广州。”广州市中级人民法院对2007年至2011年5年间，广州4家三甲医院的医疗情况进行了调研，通过走访广州律师协会医疗纠纷专业委员会、向患者和医生发放数百份调查问卷，并结合广州两级法院的审判情况，形成调研报告。
报告显示，广州法院过去5年（2007—2011）一审新收医疗案件数分别为117、152、224、204和206件，整体上呈增长趋势，2011年的收案数比2007年增长近一倍。相应的，2007年—2011年，广东全省法院受理一审医疗纠纷案件的数量分别是475、645、797、900和1014件。2012年和2013年，这些数字继续递增。
从全省来看，医疗纠纷案件主要集中在经济较发达、大型医疗机构较多的地区，仅广州、深圳两地的医疗纠纷案件便约占全省法院的一半，而经济欠发达地区等地则极少。
据广州市医学会披露，广州市医学会鉴定医案中医疗事故认定的比率约为10%。从法院调查的4家三甲医院的数据来看，医疗事故认定率也较低。
值得注意的是，过去5年间，广州4家三甲医院的年均接收门急诊及住院数约为1727056人次，但是每家医院年均产生的医疗纠纷数为32.5件，其中不到5件进入法院，医疗纠纷发生率在0.0019%左右，即10万诊疗人次中约有两起医疗纠纷。
万分之二的数据说明，在广州地区，医疗案件在绝对量上的增长与医疗机构诊疗总量的持续增长相关。但是相对于持续增长并高位运行的医疗服务工作总量而言，近年来医疗纠纷总体发生率不升反降。
从广州中院近5年判决的273件二审案件（调解和撤诉案件不计算在该数据内）来看，其中仅有33件经鉴定认定为医疗事故，占赔偿案件的18.85%；其他142件虽鉴定为不构成医疗事故，但法院认定医院有一定过错而判决其承担赔偿责任，占赔偿案件的81.15%。
这些案件中，患者平均请求金额呈现逐步下降又轻微回升的趋势。虽然患方诉请的赔偿数额虽渐趋理性，患方的诉讼预期与法院判决仍有较大差距。过去5年，广州中院二审医疗案件中，患者平均每案的请求金额约为374253.5元，但是法院平均每案支持金额约为59561.6元，支持率仅约为15.91%。
高发科室 妇产科骨科等医疗事故较集中
广州中院发现，涉诉案件中构成医疗事故的，有部分医院和科室相对集中。
医疗纠纷案件所涉医疗机构包括大型三甲医院，也包括村镇卫生医疗机构乃至私人诊所等各种医疗机构；也涉及中医院、妇幼保健院、骨科等专科医院以及整形美容机构、康复机构、计划生育服务机构等各种类型的医疗机构。从广州中院近五年判决的二审案件来看，经鉴定构成医疗事故的案件中，排名前列的专业或科室分别是妇产科（25%）、骨科（18%）、整形外科（12%）、普通外科（12%）和神经外科（9%）。可见上述领域内的医疗行为相对风险较大，是医疗纠纷的高发区。
近年来，全省法院重视矛盾化解、狠抓调解工作的大背景下，全省法院一审医疗案件以及广州地区医一、二审医疗案件的调撤率整体上呈现上升趋势。但是广州市一审医疗案件的调撤率比全省一审医疗案件的调撤率低，二审的调撤率比一审的调撤率低，表明广州作为发达地区医疗纠纷的激烈程度以及案件审理难度较大，而且诉讼程序越深入，矛盾越难以调和。
寻根究底 病历管理值班制度等亟待加强
该调研报告指出，医疗纠纷诉讼反映出医疗机构存在一定的“病症”，应当引起医方和主管部门重视。除去现有的医学科学技术条件不谈，有些医疗损害是由于医院本可以避免的过错造成的，主要类型有：
一是诊断过失。由于医务人员的业务水平不足、询问病史不仔细、未做必要检查，或者检查不认真等原因，导致误诊、漏诊，医院存在未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。
二是治疗过失。主要指医院在采取手术或者用药等方式对患者进行治疗的过程中，存在违反治疗常规和操作规程的情形。如术前准备不充分、术中违规操作、术后监护未重视、用药过量、未注意防范药物的副作用等。
三是医院未充分履行告知说明义务。如医疗风险告知不足、医疗费用告知不足、对替代性方案告知不足、告知的形式存在缺陷等。
法院在审判实践中，发现医院的管理制度方面虽然在不断完善，但仍存有一些漏洞，容易引发医患纠纷。主要情形有：
一是未严格执行病历管理制度。全国病历质量监控委员会在2003年修改制定《病历书写规范（试行稿）》对病历的书写、修改方式、时间等进行了规定。但审判实践中发现，有些医院由于没有严格执行相关规定，而引发医疗纠纷。如病历记录不客观，任意涂改病历；病历书写过于简单；病历复印、封存制度存在问题。如有的医院病历封存及复印不规范、不透明，导致患方怀疑医院存在伪造、篡改病历的情形；有的医院没有制定病历的封存制度，一旦发生纠纷，往往由于没有及时封存病历导致双方矛盾加剧。
二是医护人员执业管理制度不规范。曾出现某些医生跨执业范围及地点执业，甚至出现未取得执业医师证书的实习医生在没有上级医生指导的情况下单独实施诊疗行为。
三是值班制度存在漏洞。如某医院科室晚上只有一个值班医生，既要管理病房病人又要承担会诊任务，若遇到患者病情突然发生变化但无医生在场的情况，将影响病人的救治。如某医院的值班医生去急诊会诊期间，病人突发生心源性猝死。患者家属认为病人抢救时只有实习医生在场，未能采取及时有效的抢救措施，从而引起医疗纠纷。
四是涉案药品、血液封存送检制度不完善。
把脉
法官指出患方诉求不满又遭信息误导是医疗纠纷重要原因之一
医方须提高人文关怀加强沟通
为了应对日益尖锐化的医患矛盾，广州中院成立了医疗纠纷审判专业合议庭。合议庭的组成人员不但有法律硕士、博士，更有医学博士。这些裁判了大量医疗损害案件的资深法官，对医患纠纷问题均有深刻认识。南方日报记者近日采访了该专业合议庭的多位法官，探究医疗纠纷的根源。
医院应把沟通提到更高位置
“首先要人文关怀，希望医院能把重视沟通与重视医疗技术放到同样的位置，甚至更高些。”广州中院民一庭副庭长、法学博士邓娟闰这样说。
广州市中院法官、医学博士兼法学硕士官健告诉记者，医生只会动手术刀是不够的，医德自不必说，医生若在情商和沟通上存在短板，将造成患者不必要的误会而加深矛盾。因此，在当前的大环境下，“医院应当为医生灌输沟通意识，甚至把沟通能力作为一项医生需要掌握的技能，医生要从内心深处对患者有人文关怀，医院减少趋利性，医患关系才能获得和谐。”
“医患纠纷有深层次原因，其中一个主要矛盾是资源不对称的矛盾。患者希望接触到更好更高的服务，但是资格资源很小。”官健法官告诉记者，自己早年在军医大学学医、在大医院的急诊室工作过。上世纪末，医患关系还相对和谐，而在自己获得法官资格开始审判医疗纠纷案件后，越来越注意到患者与医院之间的对立心态。
多位法官告诉记者，近年来医患矛盾加深加剧，有社会原因、医疗体制原因等诸多方面，眼下最关键的，就是沟通问题。尽管医疗纠纷案件逐年递增，但是从司法审判的情况来看，医疗纠纷和医疗事故的比例并不高，法官在审判调研时看到，广州的医务工作者和医疗机构付出了巨大的努力，医疗技术水平更是值得充分肯定。在医患纠纷案件当中，许多患者对医生存在误解，有必要进行一些沟通和释法工作。
患方理性维权意识相对欠缺
法官认为，由于医学科学本身的高风险性与病情本身的个体差异，并非所有的疾病都能得到治愈，也并非所有医疗损害的案件都可以归咎于医院。
现实中，由于信任危机、经济压力、沟通不畅等种种原因，患者非理性维权的情形时有出现，甚至发生暴力杀医事件，不仅破坏了医疗秩序，损害医护人员的合法利益和执业尊严，亦让患方本身承担了相应的法律责任。
具体针对患方来说，存在以下几种类型需要引起注意：
首先，在许多涉诉纠纷中可以明显看到，患者医疗知识相对缺乏，对治疗结果期望值过高。如，某患者年过75周岁，在入院时已诊断为肺癌晚期、全身多发性转移，后在医院死亡。患者家属拒绝尸检和进行医疗鉴定，坚持认定患者死亡是医院过失所致，为此走上5年的诉讼道路。患方在医学和法律知识方面的双重匮乏，导致诉讼行为不理智，也导致了无谓的成本支出。
此外，诉求得不到满足和信息误导亦是个别患者采取暴力维权的重要原因。一方面，患方因病遭受身体与精神上的双重痛苦，在治疗效果与其投入的时间、金钱、治疗预期形成巨大落差，甚至造成人财两空的情况下，患者及其家属往往会通过“医闹”等方式来宣泄情绪。另一方面，由于医疗强制责任险未正式铺开，纠纷发生后或者是医患双方的意见差距较大，或者是某些医院怠于向患方做解释、协商等沟通工作；患者对于行政卫生部门的中立性存在疑虑；医调委等新兴第三方调解机构尚未普及；诉讼中医疗损害鉴定时间过长、成本过高，诉讼途径难以满足其需求等综合原因，使心理存在偏差的某些患者采取激烈的方式维权。
约八成多纠纷通过调解解决
目前医疗纠纷的解决途径有多种：首先是到医院的医务管理科投诉，自行协商解决；二是向医疗机构所在地的医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）申请调解；三是依法申请医疗事故争议行政处理；四是向人民法院提起诉讼。除此之外，患者还可以通过新闻媒体、网络微博等途径对医疗纠纷的处理进行社会监督。
有法官表示，目前从数字看来，大约八成多纠纷是通过调解解决的。这一数字中，不应包含“医闹”解决的情况，做好理性维权的疏导工作，将更加有助于解决问题。
建议 破解医疗纠纷 法官“开处方”
南方日报记者在采访法官、律师、法学专家的过程中了解到，在根源性解决医疗纠纷的问题上，必须认识到改革的渐进性和我国的现实国情，在积极推进医疗卫生体制改革的同时，通过完善现有制度的方式破解医疗纠纷难题。
广州中院民一庭副庭长、法学博士邓娟闰告诉记者，广州中院每年都会针对医疗纠纷审判领域发现的问题，向有关部门和机构发出《司法建议》。有的建议得到了书面回复，引起了重视。
在预防和化解医疗纠纷方面，广州中院作出这些司法建议：
首先，法院强调医院要加强对患者的沟通。医院应妥善告知说明义务，要以人为本，改善服务态度。
其次，医院要加大对医疗纠纷解决途径的公示与指引。比如，广州市某医院在医院大堂展示纠纷解决的途径和索引，并且公开纠纷解决部门相关负责人的联系方式，有利于患者的诉求能够及时找到途径表达。
第三，要强化医疗纠纷投诉的处理效率。如医院、医疗卫生管理部门、药监部门等应制定完善纠纷投诉处理制度，做到“事事有回应，件件有答复”，并且严格规定答复的时间、方式，不能解决的应给予患者维权指引，让医患矛盾及时得到疏通和宣泄。
第四，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。患者及家属应当采取一种科学的、实事求是的态度看待医疗活动，在出现问题和纠纷的时候采取理性协商的态度处理问题。在任何情况下，采取非理性手段干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活，甚至威胁医务人员人身安全的，应当依法承担法律责任。
声音
杀医伤医不断发生，未来，下一代还有多少人愿意从事医生这个行业。这本来是个备受尊重的职业，长此以往，将影响整个社会的良性发展。
——广州市中院法官、医学博士兼法学硕士官健
“医疗界有一句古老的名言，‘有时是治愈，常常是帮助，但总是抚慰’。”也许有些疾病一时难以治愈，但医生要安慰焦虑的病人，帮助病人树立战胜病魔的信心，如果医患之间能够多一些解释与沟通，或许就可以抚平患者的焦躁与疑虑，缓和医患之间的关系。
对于大医院患者较多的问题，最终需要通过医疗服务发展的均等化来解决。但是在目前阶段，可以采取预约门诊、完善导医流程、明确就医指引、自助缴费等方式，减少患者重复排队或等待时间过长的问题，减轻患者看病时的精神压力。我们在审判过程中发现，有些患者是因为医护人员态度冷漠，从而质疑医生不负责任，导致并强化了患者与医院之间的对立心态。
——广州中院民一庭副庭长、法学博士邓娟闰
医院培训“防暴”，不是医生“自救”的最佳途径。破解信任危机，需要全社会共同“自救”，毕竟生命权和健康权，对我们每一个人来说都是如此的重要。
——广州市中院医疗纠纷审判专业法官、法学硕士魏巍
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