药物临床试验合同关系的成立

及损害赔偿责任的承担

——李某贤等诉北京乔治医学研究有限公司等药物临床试验合同纠纷案

年 亚

要点提示：在药物临床试验关系中，受试者与药物临床试验的申办者、研究者之间同时成立药物临床试验合同关系。申办者依照未知情同意文件的约定为受试者购买保险用以补偿受试者在受试过程中所受损害的，应当承担违约责任。受试者在受试过程中遭受伤残或死亡等固有利益损害的，申办者应承担的损害赔偿范围以受试者固有利益所受损害为限。

案例索引：

一审：广州市海珠区人民法院（2013）穗海法民一初字第1433号。

二审：广州市中级人民法院（2017）粤01民终268号。

一、案情

上诉人（原审原告）：李某贤、冉某勇。

被上诉人（原审被告）：北京乔治医学研究有限公司（以下简称乔治公司）。

被上诉人（原审被告）：北京大学。

被上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第二医院（以下简称广医二院）

李某贤和冉某行为夫妻关系，冉某勇是李某贤、冉某行之子。2012年8月18日6时30分，冉某行因“言语不清1小时，伴左侧肢体乏力”由120急救车送至广医二院急诊科就诊。入院诊断为“1、脑血栓形成（右侧颈内动脉系统）；2、高血压病2级，极高危。经医患反复沟通，冉某行参加了由乔治公司申办并资助，由北京大学伦理委员会审查通过，在广医二院实施的“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究（ENCHANTED）”药物临床试验项目，进行静脉溶栓治疗。冉某行及李某贤阅读并理解了《受试者知情同意介绍》，签署了《受试者知情同意书》及《受试者代理人知情同意书》。患者参加了案涉研究的A部分和B部分，其中A部分分配至标准剂量组（0.9毫克/千克），B部分分配至更积极降压组（140-150毫米汞柱）。2012年8月25日18时39分，冉某行经治疗无效死亡，经尸检鉴定死因为大面积脑梗塞和脑疝形成。

《受试者知情同意介绍》、《受试者知情同意书》中“对于损害或者并发症的赔偿”条款约定：“如果由于参加本研究导致您的亲属/朋友受到损伤或者出现了并发症，您应该尽快和研究医生取得联系，他们将帮助他/她安排合适的医学治疗。除此之外，本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时，将由研究资助方和相应的保险公司，依据相关保险和赔偿条款，提供相应的免费医疗和补偿”。李某贤、冉某勇主张该保险应为人身意外险；乔治公司主张是以申办者为被保险人的责任险，其没有为受试者购买人身意外险。乔治公司提供了《保险证明》，显示受保人为乔治公司等机构，保险公司为“VERO”保险有限公司，保险类型为职业赔偿/临床试验保险，区域限制为全球不含美国，有限期限为2011年10月31日至2012年10月31日，覆盖范围为保险有效期限内，受保人保单规定的经营范围内发生并通告的职业过失，受保人应当承担法律责任进行赔偿的所有金额。

李某贤、冉某勇另案以医疗损害责任纠纷为由起诉广医二院，要求广医二院承担医疗损害责任。一审法院以（2013）穗海法民一初字第1434号民事判决认定：广医二院存在医疗过失，李某贤、冉某勇所受损失共计344430.3元，该损失的15%即51664.55元应由广医二院予以赔偿，同时酌定支持李某贤、冉某勇精神损害抚慰金15000元。该判决已经生效。

二、裁判

广州市海珠区人民法院一审认为，案涉药物临床试验没有违反国家法律规定，患者经广医二院充分说明后自愿参加药物临床试验。（2013）穗海法民一初字第1434号民事判决已经判决广医二院承担相应的医疗损害责任，患者基于药物临床试验合同关系再次请求乔治公司、广医二院、北京大学连带赔偿150万元的理由不充分，不予支持，故判决驳回李某贤、冉某勇的诉讼请求。

宣判后，李某贤、冉某勇向广州市中级人民法院提起上诉。

广州市中级人民法院认为，本案诉由、请求权几乎、责任主体均与（2013）穗海法民一初字第1434号判决不同，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第二百四十七条的规定，患方对乔治公司、广医二院、北京大学的起诉不构成一事不再理的情形。

关于违约责任，乔治公司虽未与患者签订合同书等书面文件，仍应与广医二院同时与患者之间成立药物临床试验合同关系。在此前提下，乔治公司未依据《受试者知情同意书》《受试者知情同意介绍》中“对于损害或者并发症的赔偿”条款为受试者购买意外保险以提供补偿，患者据此主张乔治公司应当依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定承担违约责任理由充分，应予支持。但广医二院、北京大学不应承担责任。

关于赔偿标准，本案乔治公司承担赔偿责任的基础在于未按照知情同意书告知受试者的“对于损害或者并发症的赔偿”条款提供保险，以便受试者发生与试验相关的损害时给予补偿。即使乔治公司为患者提供了此类保险，其目的仍然在于补偿而非赔偿。本案违约行为导致患方丧失得到保险补偿的权利。根据这一责任基础，基于公平原则，乔治公司应承担的违约责任损害赔偿范围不应超过患方基于法律规定应得的损害赔偿。依据（2013）穗海法民一初字第1434号判决，乔治公司应承担的违约责任具体内容为患方在该案未获得赔偿的差额部分即292765.75元（344430.3元-51664.55元）。患方请求按照1500000元的标准予以赔偿，远超其所受损害，缺乏充分理据。据此，二审判决：一、撤销广州市海珠区人民法院（2013）穗海法民一初字第1433号民事判决。二、北京乔治医学研究有限公司应当自本判决送达之日起七日内向李某贤、冉某勇赔偿292765.75元。三、驳回李某贤、冉某勇的其它诉讼请求。

三、评析

（一）患者与广医二院、乔治公司之间成立药物临床试验合同关系

患者接受广医二院的建议，参加案涉药物临床试验，试验期间，患者死亡。由此事实可知患者与广医二院形成医疗服务合同关系。因患者参加的药物临床试验本身即是广医二院向患者提供的医疗服务的主要内容，故此所谓医疗服务合同关系，包含患者因参加“改进高血压哲理和溶栓治疗的卒中研究”试验而与广医二院之间形成的药物临床试验合同关系。有争议的是，患者是否同时与乔治公司之间建立药物临床试验合同关系。乔治公司主张患者与广医二院之间存在药物临床试验合同关系，但未与乔治公司签订过任何形式的文件或协议，且《临床试验协议》的合同主体为乔治全球健康研究院，故乔治公司与患者之间无合同关系。二审判决基于以下理由认定患者与乔治公司成立药物临床试验合同关系。

第一，所谓合同，其本质属性为当事人达成合意。从合同法理论和立法看，主张合同订立“必须通过要约承诺的方式”的观点已遭到越来越多学者的质疑。在许多业已订立的合同案件中，任意将一方当事人的行为视为要约而把另一方当事人的行为视为承诺是不可能的，也是不现实的。[1]依据《中华人民共和国合同法》第十条、第十一条的规定，合同关系的成立不唯通过书面形式、口头形式，通过其他形式比如事实行为亦可成立合同关系，比如乘客通过上车刷公交卡乘坐公共巴士、消费者到餐馆点菜消费等事实行为。可见，患者未与乔治公司订立合同书这一事实不足以你反证双方之间没有的合同关系。

第二，案涉《临床试验协议》在乔治全球健康研究院、广医二院、徐恩三方之间订立，乔治公司作为乔治全球健康研究院在中国区域设立的全资子公司，是其在中国区域的代表，承担乔治全球健康研究院在中国区域作为药物临床试验申办人、资助人的权利、义务、责任。作为案涉药物临床试验的申办人、资助人，乔治公司就案涉药物临床试验研究申请各医疗机构伦理委员会审查批准、提交《研究方案》《受试者知情同意介绍》《受试者知情同意书》等审査文仵，提供研究资金，同时与广医二院共享该项研究所产生的数据和研究成果。患者参加该项试验所使用的药物、临床试验的具体方法、签署的知情同意书等均是乔治公司提供。知情同意文件的有关条款不仅对广医二院与患者有约束力，对乔治公司也有约束力。比如本案争议的“对于损害或者并发症的赔偿”条款，正是因为该条款是由乔治公司提供，也正是因为这些知情同意文件及其他文件的存在，才使案涉药物临床试验得以经北京大学、广医二院伦理委员会审查批准。该条款不仅是广医二院对受试者的承诺，也当然地构成申办人、资助方对受试者的承诺。

据此，乔治公司虽未与患者签订合同书等形式的书面文仵，仍应与广医二院同时与患者之间成立药物临床试验合同关系。乔治公司关于合同相对性的抗辩不成立。依据上述原则，广医二院的研究者徐恩虽然也在《临床试验协议》作为研究者一方签名，但其并不因此与广医二院、乔治公司之间成立药物临床试验合同关系，除非其本人作为受试者参加试验。

(二）患方根据“对于损害或者并发症的赔偿”条款主张乔治公司承担违约责任合法有据

乔治公司主张“对于损害或者并发症的赔偿”条款所涉及的保险是责任险，被保险人为乔治全球健康研究院及其关联公司，投保目的在于若因试验出现人身损害，由相关责任方按照当地法律判决承担赔偿责任，再以判决为依据向保险公司申请保险金。患方主张该保险是针对受试者的人身意外保险，被保险人是受试者，其目的是为了补偿受试者在受试过程中产生的损害。对此争议，二审判决分析认定如下：

第一，案涉药物临床试验研究须遵循国家食品药品监督管理局《药物临床试验质量管理规范》的规定。依据该规范第四十三条规定：“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。申办者应向研究者提供法律上与经济上的担保，但由医疗事故所致者除外。”有理由相信知情同意文件中的“对于损害或者并发症的赔偿”条款是为了满足第四十三条的要求所特设。但根据乔治公司陈述的保险类型可知，本案申办者、资助方既未给研究者提供法律上或经济上的担保，也未给受试者提供保险。乔治公司所陈述的保险仅仅为乔治全球健康研究院及其关联公司比如乔治公司提供了责任保险。这显然不符合第四十三条的规定。

第二，从“对于损害或者并发症的赔偿”条款的文意看，根本无法看出这一条款所涉及的“保险”是指乔治公司主张的仅以乔治全球健康研究院及其关联公司为被保险人的责任保险。相反，这一条款有关“提供保险”、“补偿”等词句足以使受试者认为资助方考虑到受试者在受试过程中可能出现损害，因此为受试者购买了保险以提供补偿。换言之，若按乔治公司的主张，这份保险写入知情同意文件并特别告知受试者，对受试者并无实际意义。如果受试者因研究者或者申办者的过失引致损害，其本身即可依据法律获得赔偿而无需借助责任保险，乔治公司主张的责任保险除了可以分散乔治公司的风险之外，并不能为受试者提供额外的补偿。而患方主张该条款所涉保险是针对受试者或者是以受试者为被保险人的保险不仅是基于条款文意进行解释的通常理解，也与《药物临床试验质量管理规范》第四十三条的规定相符合。

第三，从格式条款解释规则来看，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条的规定，案涉《受试者知情同意书》及《受试者知情同意介绍》均是由乔治公司提供，应认定为是由申办者、资助方提供的格式条款。在受试者与申办者、资助方对“对于损害或者并发症的赔偿”这一条款存在争议的情况下，按照通常理解解释规则及不利于提供格式条款一方的解释规则，应采纳患方关于该条款涉及保险的解释即该保险本应当是以受试者为被保险人，目的在于为在受试过程中出现损害的受试者提供补偿的保险。根据本案现有证据，乔治公司并未为受试者购买这一类型的保险，其违约事实足以认定。

第四，关于对“与研究相关的伤害”的理解。案涉临床试验是对已上市新药临床使用方法及其疗效的试验而非新药试验，乔治公司提供的各项文件对这一概念并无明确解释。患者参加两部分试验，A部分为常规疗法即按0.9毫克/千克给予药物，B部分为非常规疗法即快速积极降压治疗（目标收缩压为140-150毫米汞柱）。患者在受试过程中死亡，根据鉴定意见，患者死亡的根本原因是自身脑梗塞面积大并恶性进展所致。但这一死因分析并不能否认申办方、资助方应当按照《药物临床试验质量管理规范》第四十三条的规定为受试者提供保险的责任。非常规诊疗是否优于常规治疗？是改善了还是恶化了患者病情还是根本亳无意义？这些问题恰恰是该项药物临床试验需要研究的内容，也是受试者面临的风险所在。也正是因为上述未知风险，第四十三条规定申办方应当为受试者提供保险以分散风险。在申办方对此一概念没有明确界定并告知受试者的情况下，应当在较宽泛的意义上理解这一概念，即受试者在参加非常规治疗试验中死亡即可认为发生了“与研究相关的伤害”，而不考虑受试者死亡这一不良后果到底是试验诱发、促进病情恶化或者非常规治疗无效还是原发病本身自然进程所致。

据此，受试者根据知情同意文仵“对于损害或者并发症的赔偿”条款中关于保险的内容要求乔治公司承担违约责任，符合《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，应予以支持。

(三）关于赔偿标准及赔偿数额的认定

关于赔偿标准，患方以乔治公司未提供保险合同主张数额暂定为1500000元，乔治公司否认购买了以受试者为被保险人的保险，所提交的《保险证明》可以证实其所购买的保险类型是以乔治全球健康研究院及其关联公司为被保险人的责任保险。而患方并无充分证据证实乔治公司事实上购买了以受试者为被保险人的保险而拒不提交保险合同。在此情形下，难以根据乔治公司未提交保险合同这一事实认定其构成举证妨碍而采纳患方主张的上述赔偿标准。

如前所述，乔治公司承担赔偿责任的基础在于未按照知情同意书街知受试者的“对于损害或者并发症的赔偿”条款及《药物临床试验质量管理规范》第四十三条的规定为受试者提供保险，以便受试者发生与试验相关的损害时给予补偿。应当考虑到，即使乔治公司为患者提供了此类保险，其目的仍然在于补偿而非赔偿。本案为违约损害责任，违约行为导致患方固有权利受损，因乔治公司未为受试者提供保险而致使患方丧失得到保险补偿的权利。根据这一责任基础，基于公平原则，乔治公司应承担的违约责任损害赔偿范围不应超过患方基于法律规定应得的损害赔偿。依据（2013)穗海法民一初字第1434号判决，患方所受损害共计344430.3元（不计精神损害抚慰金），其中51664.55元已由广医二院予以赔偿。据此，二审判决认定乔治公司应当承担的违约责任赔偿内容为其中的差额部分即292765.75元(344430.3元-51664.55元）。

（作者单位：广州市中级人民法院）