侵害患者知情同意权的赔偿范围

——吴泽金诉南方医科大学珠江医院医疗损害责任纠纷案

年亚

要点提示：知情同意权是患者自我决定的权利,通说认为属于一般人格权的范畴。诊疗行为对人体具有侵袭性，患者的同意是医疗行为得以免责的必要条件。医方未经患者同意对患者实施诊疗行为，构成注意义务的违反，具有违法性，剥夺了患者参加医疗中的意思决定的机会，即使诊疗行为符合诊疗规范、医疗常规，对患者有健康利益，医方也应承担精神损害赔偿责任。

案例索引：

一审：广东省广州市海珠区人民法院（2013）穗海法民一初字第2354 号 

二审：广州市中级人民法院（2014）穗中法民一终字第1655 号

一、案情

上诉人（原审原告）：吴泽金。

被上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院。

2013年6月23日，吴泽金前往珠江医院住院治疗。6月24日，经CT检查，印象：右肾铸型结石，左肾萎缩、变形,左肾及输尿管下段结石。2013年6月25日8时，吴泽金及其家属谭娟在《手术知情同意书》上签字，《手术知情同意书》上记载拟行手术名称为：右肾结石经皮肾镜碎石术。手术部位：右肾。《手术记录》记载手术过程为：术前再一次观看CT片明确患者双肾结石、左侧输尿管下段结石。决定先进行左侧输尿管镜碎石手术及右输尿管插管术。左侧输尿管碎石手术及右输管插管术后，拟行右肾结石经皮肾镜碎石取石术时，患者拒绝进一步手术。中止手术，返回病房。同年7月2日，吴泽金前往南方医科大学第三附属医院治疗，经CT检查，诊断：1、左输尿管结石术后：左肾轻度积水伴小结石；2、右肾铸型结石；3、脾门处结节，肿大淋巴结并钙化？建议进一步检查。

珠江医院称：吴泽金入院后要求尽快手术，根据诊治需要，第二天即进行各项术前检查及准备，安排第三天手术。由于吴泽金在该院的CT报告要手术当天上午才能送到，故手术排在第三台。手术当天清晨，第一台、第二台手术因故取消，手术室依惯例将吴泽金的手术排在第一台。经治医生查看患者CT报告发现左输尿管下段有一枚小结石。根据医疗原则，欲做右肾结石的经皮肾镜手术必须先处理左输尿管结石。经治医师立即找吴泽金家属沟通，但未联系到家属。经治医师无奈向介绍吴泽金入院的曾医生详细解释吴泽金的病情及手术方案及改变，曾医生表示会主动向吴泽金家属说明情况。在此情况下，为遵守医疗原则，减少麻醉时间及确保吴泽金的安全，经治医生只得按照医疗原则先行左输尿管镜碎石术，并留置左侧输尿管内支架。该手术目的在于解除左输尿管梗阻，并非吴泽金所说“左肾手术”。后吴泽金坚决拒绝进一步手术。返回病房后，经治医师找到吴泽金女儿，向其说明手术情况。当时其女儿表示理解。

本案审理过程中，珠江医院申请医疗过错鉴定，吴泽金本人到庭表示不同意做鉴定，其起诉的理由是珠江医院侵犯其人权，造成其精神痛苦。

二、裁判

广州市海珠区人民法院经审理认为：吴泽金因双侧腰部酸胀疼痛前往珠江医院治疗的事实，有吴泽金、珠江医院的陈述、吴泽金的病案记录等证据予以证实。珠江医院在对吴泽金的医疗过程中确实存在以下不足：1.与患方沟通欠缺；2.病历书写用语瑕疵。珠江医院在手术记录中明确记载，“术前再一次观看CT片明确患者双肾结石、左侧输尿管下段结石。决定先进行左侧输尿管镜碎石手术及右输尿管插管术”。吴泽金在术前的CT报告已显示左侧输尿管下段结石，珠江医院术前未向吴泽金详细说明治疗吴泽金左侧输尿管下段结石与治疗右肾结石的关联性、治疗先后性等情况，实属珠江医院与吴泽金沟通欠缺。至于病历记录吴泽金为“老年女性”，属于病历书写规范用语问题，珠江医院在病历记载上存在少许瑕疵。对于病案记载的3个床位问题，珠江医院的解释合乎常理，吴泽金以3个床位为由，主张珠江医院将3名患者的治疗方案用于吴泽金一人，缺乏事实依据，该院不予采纳。对于吴泽金主张的使用控制血糖用药系错误用药问题，珠江医院的解释合乎医学常理，且吴泽金未能举证证实，服用珠江医院开具的药物后对其自身造成何种伤害，故该院对吴泽金的主张不予采纳。由于吴泽金后自行拒绝治疗，珠江医院未对吴泽金行右肾结石经皮肾镜碎石术。吴泽金未能举证证实珠江医院对其行左侧输尿管镜碎石手术，对吴泽金造成何种损害。尽管珠江医院在告知吴泽金其存在左侧输尿管病情，及对其左侧输尿管碎石与对其右肾治疗的关联性方面存在不足，但是，根据吴泽金术前CT报告单，吴泽金确实存在左侧输尿管下段结石的病情，珠江医院对其行左侧输尿管镜碎石手术，系对吴泽金身体有利的医疗行为。即使珠江医院存在术前告知不足，但吴泽金未能举证其因行左侧输尿管镜碎石手术受到损伤，故未能举证证实珠江医院的医疗行为与损伤之间存在因果关系。且珠江医院的医生已尽到了治病救人的工作职责，不存在侵权的主观过错，故吴泽金认为珠江医院行为构成侵权，珠江医院对吴泽金负有重大过错责任，并无相应事实和法律依据，该院不予支持。广州市海珠区人民法院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出如下判决：驳回吴泽金全部诉讼请求。

宣判后，吴泽金不服一审判决，提起上诉。

广州市中级人民法院审理认为：依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本案中，根据《手术知情同意书》，可知珠江医院于2013年6月25日拟为吴泽金所行手术为“右肾结石经皮肾镜碎石术。手术部位：右肾。”根据珠江医院的陈述，医方于手术当天查阅吴泽金于6月24日所做CT片及报告得知吴泽金左肾输尿管下段有一枚小结石，随即根据医疗原则，调整手术方案为先行“左侧输尿管镜碎石术”。根据吴泽金的病历资料及医方的陈述，可知珠江医院决定为吴泽金行右肾结石经皮肾镜碎石术前并未向吴泽金解释可能会根据吴泽金的术前CT报告临时调整手术方案，未告知如果发现吴泽金左侧输尿管存在结石的情形下，应当先行左侧输尿管碎石术。此为珠江医院术前未能与吴泽金充分沟通，未能就手术方案可能调整的情形充分告知吴泽金。在发现吴泽金存在左侧输尿管下段结石后，珠江医院临时调整手术方案，应当取得吴泽金或者家属的同意。根据珠江医院的陈述，经治医生当时虽然多次联系吴泽金家属，但均未联系到家属，未取得吴泽金或其家属的同意，自行为吴泽金做左侧输尿管镜碎石术。虽然珠江医院认为其根据吴泽金的CT报告调整手术方案符合医疗常规，未对吴泽金造成实质性损害，但珠江医院上述诊疗行为显然违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款的规定，侵犯了吴泽金的知情同意权利。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第二款的规定，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处所谓损害既包括财产损害，也包括非财产损害。本案中，吴泽金不同意进行鉴定，导致该院无法确认本案医疗行为是否造成吴泽金身体权、健康权等损害，对吴泽金请求珠江医院向其赔偿医疗费、误工费、伙食费、陪护费、伤残生活补助费、交通费及住宿费的诉讼请求不予支持。但珠江医院为吴泽金所行左侧输尿管镜碎石术未取得本人或家属同意，造成吴泽金精神痛苦亦属损害，根据本案案情，该院酌情珠江医院赔偿吴泽金精神损害抚慰金15000元。广州市中级人民法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项、第（二）项之规定，作出如下判决：一、撤销广东省广州市海珠区人民法院（2013）穗海法民一初字第2354号民事判决。二、南方医科大学珠江医院应当于本判决送达之日起十五日内赔偿吴泽金精神损害抚慰金15000元。三、驳回吴泽金的其他诉讼请求。

三、评析

在医疗损害责任作为一种特殊侵权责任的体系架构中，除了医学本身的专业性外，“告知同意理论”可谓最具特色的学说。告知同意理论，又称知情同意权、告知后同意法则或者医师的告知说明义务与患者的知情同意权。源于英美判例法的informed consent，乃是依据个案予以认定的抽象规则，告知乃是对于医师而言，是医师的义务；同意乃是对于患者而言，是权利。在医师履行了说明告知义务后，患者的同意视为“知情同意”。知情，是指患者通过医生的告知说明，知悉并理解疾病的病情、治疗的措施、治疗的风险等相关信息；同意，是指患者在充分理解上述信息的前提下，自愿地作出接受相关诊疗措施的决定。

《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是我国民事基本法对知情同意理论的规定。但在《侵权责任法》之前，我国有关法律、法规对患者的知情同意权也做出了相应规定。比如国务院《医疗事故处理条例》第10条、第11条、第13条、第16条、《执业医师法》第26条、国务院《医疗机构管理条例》第33条、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第62条等等，都是关于医师告知说明义务或者患者知情同意权的规定。

受害人的同意，作为侵权行为的一般抗辩规则，早在罗马法时期即已经确立。同意之所以成为一项免责事由，是因为基于理性人、自由人的私法理念，认为人对自己的利益得失可作最优的判断，故在无违反法律及公序良俗的情况下，应由个人自由决定。在医患关系中，因为医疗行为的侵袭性，在实施医疗行为之前，必须取得患者的同意。通常认为，这一同意可以免除医疗行为的有责性。通过对告知同意理论的历史考察可发现，现在所讨论的“医师说明告知－患者知情同意”这一清晰连贯的推理，在其沿革上的发展却恰恰相反。在医学事业的早期，基于父权主义的医患关系，医师所要实施的诊疗行为当然的为患者服从。在18世纪的英国判例中确立了医师实施医疗行为应取得患者同意的原则。这时候患者的同意尚停留在所谓“单纯同意”的时代。直到20世纪60年代，知情同意（informed consent）的概念在美国判例中得以首次确立。首次提出“医生对于所提案的治疗方法，必须向患者提供一定的真实信息，因为这是患者作出合理决断的基础。”1973年美国的《患者权利法案》以成文法肯定了这一法则。直至1981年《里斯本宣言》在国际范围内确立这一原则。告知同意理论的发展，深刻的反映了医患关系由所谓主动被动式－指导合作式－共同参与式的发展变化。通说认为，此期间患者权利的扩张和加强，体现了人权的要求和社会的进步。

告知同意理论的法律基础仍然是患者的自主决定权。所以，医师违反说明告知义务，与其说是侵犯了患者的知情同意权，不如说是侵犯了患者的自主决定权更为确切。在此意义上可以认为，告知同意理论是一项理论、原则、法则，并不能被知情同意权这一简单的概念所包含。对患者而言，是为知情同意，是权利；对医务人员而言，则是为说明告知，是义务；犹如硬币的两面。患者知情同意权利的满足，是基于医师说明告知义务的履行，其基础在于患者的自主决定权。关于自主决定权的性质，通说认为属于人格权的范畴。有观点认为，民法通则第98条关于公民享有生命健康权、身体权的规定是告知同意理论的法律基础。因为所谓的自主决定，乃是自然人自主决定自己的生命和健康的有关利益。这种观点较为片面。例如，妇科检查中，因医师未充分说明风险，而过失致未婚女性处女膜破裂。单纯的处女膜破裂对患者的健康几乎不会造成影响，但是侵害了其身体权。此时民法通则第119条构成请求权基础。同时，更为重要的是，在我国通常的社会观念上，患者在精神上、心理上确实遭受了重大的不利益。如果法律不对这一利益进行保护的话，那么该种法律的“社会效果”显而可见。因此，“主要是带有人格权色彩的患者的自主决定权，而首先不是健康利益（巴尔）”，患者的自主决定权具有一般人格权的性质。医师违反说明告知义务的法律后果是什么？学说上存在“精神损害抚慰说”与“全损害赔偿说”两种观点。我国判例有治疗方案选择机会说、违约责任说、精神损害抚慰说、健康权说、身体权说等各种主张。“精神损害抚慰说”认为，患者的知情同意权属于一般人格权的范畴，医方侵害患者的知情同意权，应承担精神损害赔偿的民事责任。“全损害赔偿说”认为，患者的知情同意权关键在于患者对医方提出的治疗方案的知情同意。若医方未履行告知说明义务，患者既无法知悉其病情、预后，也无法针对医师的诊疗方案作出取舍。在此情形下，若医师未经告知说明义务而造成患者损害，医方应就患者因接受医方诊疗方案所受损害承担全部或部分赔偿责任。我们认为：医方违反告知说明义务对患者造成的损害可能包括财产损害、非财产损害、期待利益损害及其它可预见性利益。在单纯违反告知说明义务，但诊疗方案是患者病情所必须或对患者健康有显著利益的情况下，医方只应承担精神损害赔偿责任。本件判决正是基于医方虽然侵害了患者的知情同意权，但诊疗方案是患者病情所需且对患者健康存在显著利益，故判决医方仅承担精神损害赔偿责任。

（作者单位：广州市中级人民法院）