人民法院：

你院受理                           与我                       一案，依照法律规定，特委托              

（性别：       年龄：               工作单位：　　　

职业：               住址：　　　 电话：　　　 ）

为我诉讼代理人。
委托事项和权限如下：





委托人：　　

受托人：　

　　　 年 月 日