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司法救助申请人情况登记表
【发布时间:2016-12-07 11:44:50】 【稿件来源:广州市中级人民法院】 【作者:广州市中级人民法院】 【关闭】

司法救助申请人情况登记表(电子版下载)

 
司法救助申请人情况登记表
(一人一表)
 
 
*姓 名
 
*性 别
 
*年龄
 
*与被害人关系
□本人
□其他        
*工作
 单位
 
*月收入
 
*身份证明
□ 身份证复印件;    □ 居民户口簿复印件
*确认地址
 
*审执文书
□ 生效裁判文书      □ 终止执行裁定、终本执行裁定
*抚养人
(父母、子女等)
姓名:            与本人关系:      身份证号:      
工作单位:                          月收入:
姓名:           与本人关系:      身份证号:      
工作单位:                          月收入:
姓名:            与本人关系:      身份证号:      
工作单位:                          月收入:
*对本人有抚养义务的亲属
(父母、子女等)
姓名:            与本人关系:      身份证号:      
工作单位:                          月收入:
姓名:            与本人关系:      身份证号:      
工作单位:                          月收入:
姓名:            与本人关系:      身份证号:      
工作单位:                          月收入:
*亲属证明
□ 派出所证明   □ 村委或街道办事处证明(户口薄)

个人经济情况
*□ 村委会/居委会困难证明       
*□ 住房或房屋产权情况          
*□ 工资收入、退休金          
*□ 社会保障(社保卡、低保证明)          
*□ 医疗保障(医保证、合作医疗)          
□ 农村分红           元/月
□ 残疾证
□ 疾病证明(病历)
赔偿、救助情况
*诉讼案件赔偿款是否支付
□ 有        元;          □ 无。
*有无接受救助(社会救助、司法救助)
□ 有       元;           □ 无
(如未接受救助,声明如下:
       本人未收到诉讼案件赔偿款和接受任何救助,特此声明。
       签名:                
日期:    年   月   日)
*声明
1.已阅读并知悉上述规定,提交的资料均真实有效。
2.愿意接受国家司法救助后息诉罢访。
 
签 名:                                                             
年   月   日
备注:1.应司法救助申请书附后,由全部申请人本人签名并明确申请总金额;2.表格中加黑项须提供复印件并核对原件;3.表格中“*”为必填项;4.上述内容如在表格中无法填写,可另外书面补充附后并签名确认。
 
*如有部分权利人放弃申请司法救助的,请由本人填写:
    本人知悉亲属申请                          一案司法救助,本人声明放弃申请司法救助。(*提供身份证复印件)
                                                         签名:                        
         年      月      日
 

 

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