建工团体险中保险人怠于审查工程

造价的责任认定

——杨某等诉平安养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案

赵心晶

要点提示：建工团体险，承载了对被保险人（即施工人员）人身意外伤害补楼的社会保障功能，其可得利益具有社会利益的性质。在该保险纠纷中，被保险人属于无过错方，投保人虽未履行如实告知义务，但是若保险人怠于审查，法院将基于禁止反言原则，认为保险人的解除权应当让位于被保险人的可得利益，不得以投保人未履行如实告知义务而拒绝赔付。

案例索引：

—审：广州市天河区人民法院（2017)粤0106民初13840号。

二审：广州市中级人民法院（2018)粤01民终15045号。

一、案情

上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司(以下简称平安保险广东公司)。

被上诉人（原审原告）：杨某、张某江、张某分、余某。

原审第三人：广东悦滔环保工程有限公司(原名广东森洋环境保护工程设备有限公司，以下简称悦滔公司）。

2014年7月14日，悦滔公司向被告平安保险广东公司投保团体人身保险，《团体人身险投保单》中载明：主被保险人数为20人，投保险种为意外身故险、意外医疗险等，缴费方式为按工程造价160万元缴纳。同年10月28日，悦滔公司的工人张某忠在新塘环保工业园污水处理厂工作的时候不慎摔伤头部，后被送到医院治疗无效后死亡。同年12月9日，死者张某忠的法定继承人即原告杨某、张某江等向被告平安保险广东公司提出理赔申请。

2015年1月4日，平安保险广东公司向悦滔公司发出《解除保险合同告知书》，载明：“由于建工团体险的保费是根据所投保的工程项目造价而确定，贵公司在投保时提供的施工合同工程造价为160万元，而实际工程造价为8500万元。贵公司故意不如实告知工程造价，足以影响我司决定是否提高保险费率，现根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条的规定，与贵司解除签订的保险合同，我司对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的资任，并不退还保险费。”杨某等人因保险公司拒赔而诉至法院，请求判令平安保险广东公司支付其保险赔偿金60万元、治疗费5万元及其上述款项利息，双倍支付保险费22400元。

二、裁判

广州市天河区人民法院一审认为，本案的争议焦点是在被保险人无过错的情形下，保险人能否以投保人未如实告知工程造价为由而拒绝承担保险资任。

第一,案涉保险系建筑工程团体意外保险（以下简称建工团体险），由用人单位作为投保人，为施工人员在施工过程中的人身安全进行投保，属施工单位对施工人员提供劳动保障的一部分，本案保险合同除了投保人与被保险人之间的商业行为之外，亦承载了对施工人员人身意外的社会保障功能。

第二，平安保险广东公司作为保险人，对于投保人提供的信息有核实的权利与义务，其在保险合同订立时消楚工程的地理位置、建筑面枳，保险人系专业金融保险机构，以上信息可以使其作出工程造价是否属实的判断。本案中，投保人提供的《建设施工合同》载明工程建筑面枳19350.3㎡，但工程价款只有160万元，该工程造价明显低于市场合理价格，然而保险人在明知的情况下仍继续予以承保，未尽谨慎核查的义务。

第三，被保险人未参与合同的订立，对投保人是否履行“如实告知义务”既无过错亦不知情，而是将本保险合同视为其劳动保障的一部分，现发生保险事故，其作为于意外事故中死亡的劳动者，若被告保险公司仅依投保人故意不履行如实告知义务，对所发生的保险事故不承担给付保险金的责任，则意味着未履行如实告知的后果实际由被保险人承担，这显失公平，亦非正义。

因此，参照《保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之立法精神，不管本案中投保人是否履行如实告知的义务，平安保险广东公司仍应对本案保险事故承担支付保险金的责任。故判决：一、被告平安保险广东公司向原告杨某、张某江等支付保险金65万元；二、驳回原告杨某、张某江等其他诉讼请求。

宜判后，平安保险广东公司提起上诉。

广州市中级人民法院二审认为，悦滔公司为涉案工程向平安保险广东公司投保时，已向其提交了涉案工程的《建设施工合同》等相关资料。平安保险广东公司作为保险合同的一方，有权对悦滔公司提供的担保资料进行形式及实质性的审查。平安保险广东公司在签订合同时未对悦滔公司报称的工程造价进行审查，且保险合同履行期间未及时主张权利，先后两次对悦滔公司投保的涉案工程出现的保险事故进行理赔，平安保险广东公司应对其怠于行使自身权利的行为承担不利的法律后果。故判决：驳回上诉，维持原判。

三、评析

在建筑工程行业中，施工单位购买建工团体险相当普遍。建工团体险是由施工单位为施工人员的人身安全进行投保，属施工单位对施工人员提供劳动保障的一部分。在建工团体险纠纷中，往往涉及投保人未履行如实告知义务，保险人拒绝承担保险责任的情况。在司法审判中对于保险人依据保险法第十六条行使合同解除权的裁判，需根据建工团体险的社会保障功能，对保险法律关系所涉投保人、保险人、被保险人权利义务进行综合判断和价值平衡。

(一）投保人的如实告知义务

依据《保险法》第十六条第一款，投保人应当履行如实陈述义务。该款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”保险合同是最大诚信合同，投保人告知义务制度的设计初衷是以诚实信用为前提，协助保险人进行危险测定，该制度起着保护保险共同体利益的作用。投保人有义务将与保险标的有关的情况如实告知保险人，保险人因此能够正确评估保险标的的风险，以确定是否承保或者保险费率的高低。

但是在实践中投保人为了促成保险合同的缔结或者为了缴纳较低的保险费用，往往会违反如实告知义务，隐瞒有关的事实，由此可能造成保险合同显失公平。因此，《保险法》赋予了保险人的单方合同解除权，《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因里大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。

因此，《保险法》要求投保人对于与保险有关的事实和情节不得存在欺诈、除瞒真相等行为，这也是保险合同缔结的基础。否则，保险人有权单方解除保险合同。

(二）保险人义务中的禁止反言原则

保险人在履行义务的过程中，应当遵循禁止反言原则。《保险法》第十六条第六款为保险人设定了禁止反言的义务，该款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的资任。”保险人能否对于投保人如实陈述义务的抗辩，主要是基于禁止反言原则的适用。

按《元照英美法词典》的解释，禁止反言的本意是：“禁止当事人提出与其以前的言行相反的主张；即对于当事人先前的行为、主张或否认，禁止其在此后的法律程序中反悔。否则，将会对他人造成损咨。”在我国保险法2009年的修订中引入了禁止反言原则，该原则体现在《保险法》第十六条第六款中。其法理基础就在于保险法中的合理预期理论，详言之就是满足被保险人的合理期待。按英国法官斯托姆的说法：“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释。”在保险关系中，被保险人既是保单利益的享有者，其在保险合同订立的过程中又处于相对被动的地位。被保险人对于该保险合同的可期待利益应属保险法律关系中被保护的范围。保险人不能为了促成保单获得利益，在订立合同时对投保人的欺诈行为视而不见，而在发生保险事故时又以投保人的过错进行抗辩。这样损害的实际上是被保险人的合法利益。

对于禁止反言的构成，保险法中的通说认为，应当具备以下四个要件：

第一、保险人对于投保人未如实陈述行为知道或者应当知道。即保险人对于投保人等有关当事人的虚假陈述或者欺诈行为是明知的，或者以保险人的专业能力是应当知道的。也就是说保险人在此过程中存在过错，这是保险人不能行使合同解除权的前提条件。反之，如果保险人不知，则其无过错，当然不会引起禁止反言的法律后果。

第二、保险人的行为对被保险人产生信赖。对被保险人的信赖利益的保护是对保险人权利限制的重要条件。如前所述，禁止反言的基础就是合理期待原则。保险人的行为、承诺或者后续的行为使被保险人产生了信赖，被保险人认为保险合同是合法有效的，其能够享有该保险利益。

第三、被保险人无过错。如法彦所云，一个人不能从欺诈中获益。如果被保险人本身知道成者应当知道存在欺诈行为，甚至是其主动进行的欺诈行为，则其不能获得有利的法律后果。

第四、损害后果。即被保险人会因保险人的行为产生损害的后果，这是基于公平的考虑，即在被保险人与保险人之间进行平衡。在保险人有过错的情况下，无过错的被保险人一方基于合理信赖而产生的利益受到了损失，那保险人就应对该损失进行赔偿。而在另一种情况下，即使保险人有过错，但是被保险人并没有受到实际的损失，则保险人无需承担赔偿资任。

禁止反言原则要求保险人在缔结保险合同时要履行询问与审查的义务，否则就存在不能行使保险合同单方解除权的可能。就保险人的询问义务而言，保险人在承保前的适当询问是投保人告知义务的重要组成部分。从各国立法例上来有，投保人的告知义务分为无限告知与询问告知两类。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”可见我国采取的是询问告知模式，也就是保险人有义务进行询问，并且这种询问不是被动的，而应当是主动进行的。保险人应结合其专业知识，对投保人的投保情况进行询问和追问。就审查义务而言，保险人作为合同一方当事人，当然应对合同相对方的基本情况及提交的资料进行审查，不能将其作为投保人的义务，而豁免自身的审查义务。

(三）被保险人利益的社会性和无过错性

在建工团体险中的被保险人通常是建筑工程施工人员，系保险合同的受益人。建工团体险与其他团体险保险不同，该险种具有一定的社会保障性，其中蕴含公共利益的价值，应当得到保护。

建工团体险是一种以团体方式投保的人身意外伤害保险。投保人通常为建筑施工企业，其投保该类保险的目的在于转移自身风险，由保险人代为赔偿实际施工人员的意外伤害。

建工团体险原为法定的强制性保险。1998年施行的《中华人民共和国建筑法》（以下简称《建筑法》）第四十八条规定：“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”2003年建设部的《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》(建质[2003]107号）第2点规定：“建筑施工企业应当为施工现场从事施工作业和管理的人员，在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障，办理建筑意外伤害保险、支付保险”其后随若工伤保险制度的逐步推广，在2011年的《建筑法》中，建工团体险不再被作为强制性保险。但基于建筑行业的社会现实和建工团体险的特殊作用，仍有大量的建筑施工企业为施工人员购买建工团体险。

建工团体险普遍存在的社会基础在于建筑行业的高危性，较容易发生工伤、工亡事故，同时该行业人员流动性大、变动频繁，属人力资源密集型行业。建筑施工企业以及施工人员普遍都不愿意参加工伤保险，为了应对高发的工伤事故，在发生事故后对受伤工人提供经济补偿，建筑施工企业转而为施工人员购买建工团体险，作为工伤保险的替代品。因此，建工团体险实际上起着对施工人员替代性的社会保障功能，发挥着工伤保险的作用。该类险种所保障的利益因此而具备一定的社会性。

并且，在此种保险法律关系中，被保险人在保险合同中并无特別需要履行的义务，所以其通常为保险纠纷中的无过错方。

(四）被保险人利益的优先性

基于前述分析，本案中即使该施工合同的工程造价确为低报，投保人违反了如实告知义务，但保险人并不当然享有依据《保险法》第十六条第二款的单方解除权。因为保险人是否有权解除合同，还需考量保险人自身义务是否履行得当，以及该行为是否损害了被保险人的合法利益。

第一、保险人存在未履行法定义务的行为，符合禁止反言原则的构成要件。如前所述，投保人提交的《建设施工合同》载明“工程建筑面积19350.3㎡，工程价款160万元”，换算后仅约80元/㎡，这明显不符合当时2014年的工程造价。保险人系建工团体险的承保机构，是商业保险公司，具有高于常人的判断能力和经验，其审查能力亦超过社会的普遍认知，在订约时有义务也有足够的能力对相关资料的真实性进行审查。如经过审查，认为与实际显著不符，保险人有义务作出进一步的询问。但是保险人并没有对此进行询问，也未进行实地勘察，在应当知道投保人所述资料存在隐瞒的情况下，仍然予以承保，所以保险人对此有过错，符合禁止反言原则的构成要件。

第二、被保险人是无过错的第三方，其合法的利益应当得到保护。建工团体险的受益人是实际施工人员，其之所以享有该保险利益，是因为在建筑工程中提供了高风险的劳动，而该风险囿于建筑施工行业的实际情况，没有被纳入社会保障的范围。因此该类保险除了商业保险的特质外，还承载了社会保障的功能。被保险人对此的可得利益有社会利益的性质，应当处于更优先的保护位阶。

本案中，即使投保人存在未如实告知的过错，但如果不考虑保险人在合同订立过程中的过错程度，而机械地适用《保险法》第十六条第二款赋予保险人单方解除保险合同的权利，将会直接损害被保险人的合法利益。当然，禁止反言原则也不宜无限的扩大，应当审慎审查保险人对于投保人未如实陈述的行为是否知道或者应当知道，否则将会侵蚀保险法律关系建立的根基。保险人单方解除权的行使是建立在其无过错的前提下，本案中的保险人未依法履行审查和询问的法定义务，若无需承担给付保险金的责任，会导致此保险法律关系中的不利后果实际由无过错的被保险人承担，显失公平。在此情况下，保险人的利益显然应当让位于被保险人的利益。

总而言之，建工团体险具有替代性的社会保障功能，被保险人通常在保险纠纷中属于无过错方，其利益应当在投保人与保险人的纠纷中得以保护。保险人如怠于履行审查的行为有过错，则其解除权应当让位于被保险人的可得利益，不得以投保人未履行如实告知义务而拒绝赔付。

（作者单位：广州市天河区人民法院）